問診票
登録日    年   月   日(No.     )

ふりがな

氏 名                 (男・女)   職 業
住 所 (〒           )




TEL         −(     )−
生年月日  明・大・昭・平    年   月   日生        (   才)
主 訴



体 格 筋骨質  肥満体  脂肪太り  水太り  中肉  ヤセ型
体 質 丈夫  普通  腺病質・アレルギー体質・疲労性・冷え症・汗かき・のぼせ症・寒がり・暑がり・弱い
性 質 意志が強い  短気・怒り易い  楽天的・気長  弱い・涙もろい・神経質
全 身 不眠・精神不安  熱(   )・疲労・ねあせ  ノイローゼ・自立神経失調・ぢ・老化
嗜好品 好嫌なし・苦い物に平気・冷いもの・辛いもの・塩からいもの・甘い物好き・熱いもの・油物・魚・肉食・野菜・果物・酒・煙草・コーヒー
顔 色 赤黒い・赤い・頬赤・青黒い・普通・つやがある・黄黒い・むくむ・白・貧血・つやがない・アレる
皮 膚 炎症・ざらざら・分泌物(多・少)  かゆい  落屑・泡状じんましん・化膿
血 圧 高い          普通          低い
大 便    日   回・便秘・出難い・血便・硬便  普通便  軟便・下痢・粘液便・兔糞・下痢便秘交互
小 便 日中   回・就寝後   回・普通  血尿・  多・少・近い・出難い・遠い・頻尿・排尿痛・残尿感
痛い・重い・のぼせる・めまい・頭汗・脱毛・ふけ・禿・頭冒感
赤い・痛む  黄色い・青い・視力減退・涙が出やすい・瞼が重い・目が疲れる・辺縁が黒い
耳・鼻 耳鳴り・鼻血・臭いが分からない・膿汁  耳だれ・難聴・鼻づまり・鼻汁(多い・少い・濃い・薄い)
口・舌・喉 舌(乾・湿・黄苔・白苔・黒苔・紅黒い)・口苦い・あれる・口渇く(   )・口臭い・痛む・声かれる・よだれ・のどがつかえる
咳 痰 咳(軽い・ひどい・空咳)  痰(多い・少い・粘い・薄い・血痰)・ゼーゼー
首肩背 首筋がこる・(後・横)  肩こる(左・右)  肩痛(左・右)  背中こる(左・右)・背部痛
胸 脇 胸や脇の圧迫感・胸苦しい  胸痛  動悸・息切れ
食欲不振・つかえる・胸やけ  痛む  チャブチャブ・嘔吐・げっぷ・重苦しい
すじばる・腹痛・(全・下・横)・腹鳴り・張る(硬・軟)・蠕動亢進・冷える・腹水・動悸・(臍・腹)
手足腰 ほてる・冷える・痛む(手・足・腰)・関節痛・はれる・しびれる・ふるえる・脚弱不自由
婦人科 月経不順・月経困難・子宮出血・血の道・お血・人工流産後遺・陰部かゆい・こしけ・流産癖・不妊


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